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Medizinrecht
Patientenverfügung, Betreuungsverfügung
und Vorsorgevollmacht
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Patientenverfügung,
Betreuungsverfügung und Vorsorgevollmacht
Viele
Patienten haben Angst davor, bei Eintritt
einer schweren Erkrankung mit infauster
Prognose lange leiden zu müssen.
Besonders die Gefahr, dass in diesen
Fällen durch die Möglichkeiten
der modernen Medizin (samt ihrer Technik)
das Leben verlängert wird, ohne
dass noch eine entsprechende Lebensqualität
erzielt werden kann, lässt bei
immer mehr Betroffenen den Wunsch wachsen,
durch eine Patientenverfügung entsprechende
Vorsorge zu treffen, um in Würde
sterben zu können. Als gedankliches
Leitbild sehen Patienten meist, dass
bei einem irreversiblen Koma oder vergleichbarer
schwerer Hirnschädigungen auf eine
künstliche Ernährung oder
Beatmung zu verzichten ist.
Eine
Patientenverfügung soll für
den „Fall des Falles“ den
Willen des Betroffenen dokumentieren
und die behandelnden Ärzte entsprechend
binden. Die von dem Patienten bestimmte
Vertrauensperson soll an seiner Stelle
für die Ärzte als Kommunikationspartner
zur Verfügung stehen und dessen
Willen einbringen.
Mit
der Patientenverfügung wird regelmäßig
eine Betreuungsverfügung verbunden,
in welcher der gewünschten Vertrauensperson
als Aufgabenkreis die „Sorge für
die Gesundheit“ und die „Aufenthaltsbestimmung“
übertragen werden, um insoweit
die gegebenenfalls erforderliche Bestellung
eines gerichtlichen (also fremden) Betreuers
zu vermeiden.
Eine
zusätzliche Vorsorgevollmacht räumt
der Vertrauensperson entsprechende Entscheidungsbefugnisse
ein. Patienten sollten sich bewusst
machen, dass sie mit der Vollmachtserteilung
ihre Vertrauensperson auch zu einer
Entscheidung über das eigene Lebensende
ermächtigen. In diesem Zusammenhang
wird leider immer wieder übersehen,
dass Vertrauenspersonen auch eine zugehörige
Charakterstärke aufweisen müssen,
besonders wenn es gilt, möglichen
lebensverlängernden Maßnahmen
nicht zuzustimmen. Beispiel: Der liebende
Ehepartner lässt trotz infauster
Prognose entgegen dem geäußerten
Willen lebensverlängernde Maßnahmen
in Form einer Sondenernährung einleiten,
weil er sich selbst mit dem absehbaren
Tod seiner Partnerin nicht abfinden
kann.
Der
Inhalt der Vorsorgevollmacht erstreckt
sich regelmäßig nicht nur
auf den vorstehend erwähnten medizinischen
Bereich, sondern soll vielmehr auch
dem Umstand Rechnung tragen, dass der
Betroffene aufgrund nachlassender geistiger
Fähigkeiten (Problemkreis: beginnender
Morbus Alzheimer) oder aus anderen Gründen
selbst nicht mehr rechtsgeschäftlich
handeln kann. Dann soll zum Beispiel
der Vorsorgebevollmächtigte die
Wohnung kündigen können, wenn
eine Rückkehr aus einem Seniorenheim
oder gar einem Hospiz nicht mehr zu
erwarten ist. Hier gilt es, die Vorsorgevollmacht
so zu gestalten, dass auch ein Dritter,
dem die Vollmacht vorgelegt wird, sich
darauf verlassen kann. Formulierungen
des Inhalts, „die Vollmacht solle
nur dann gelten, wenn man infolge einer
schweren körperlichen oder psychischen
Erkrankung in seiner Entscheidungsfähigkeit
so eingeschränkt sei, dass man
seine Angelegenheiten nicht mehr selbst
besorgen könne“, entsprechen
zwar oft dem Wunsch der Patienten, sind
aber in der Praxis zur Regelung von
Vermögensangelegenheiten untauglich.
Denn wie soll der Dritte (um das vorstehende
Beispiel aufzugreifen: der Vermieter)
erkennen können, dass der „Fall
des Falles“ eingetreten ist und
der Vollmachtnehmer zu Recht von der
ihm erteilten Vollmacht Gebrauch macht.
Formvorschriften
Mündliche Vollmachtserteilungen
sind grundsätzlich möglich
(3), aber nur für die kleinen Angelegenheiten
im Alltag tauglich. In dem Verfahren
vor dem Oberlandesgericht München
(2), in dem ein Vater für seinen
schwerst hirngeschädigten im Wachkoma
liegenden Sohn auf den Verzicht einer
weiteren künstlichen Ernährung
erfolglos geklagt hat, ist unter anderem
von Bedeutung gewesen, dass der Sohn
nur mündlich bekundet hat „wenn
ich einmal in einem irreversiblen Koma
liegen sollte, müsst ihr mich sterben
lassen.“ Die schriftliche Abfassung
einer Patientenverfügung samt Vorsorgevollmacht
ist daher dringlich anzuraten.
Dies
gilt auch vor dem Hintergrund, dass
Dritte als Vollmachtsadressaten auch
zu ihrem eigenen Schutz vielfach auf
der Vorlage einer Vollmachtsurkunde
bestehen (4). Banken bevorzugen fast
ausnahmslos die Verwendung eigener Vollmachten,
auch wenn dies rechtlich nicht immer
zwingend ist.
Auch
wenn aus rechtspolitischen Gründen
im Interesse einer weiteren Verbreitung
von Patientenverfügungen samt Betreuungsverfügungen
und Vorsorgevollmachten auf besondere
Formvorschriften verzichtet worden ist,
bietet jedoch die Abfassung einer entsprechenden
Urkunde in notarieller Form erhebliche
Vorteile. Zum einen ist für den
Verwender einer der vielen im Internet
angebotenen Formulierungshilfen als
Laie nicht erkennbar, ob nicht „versteckte
Fußangeln“ wie oben beschrieben
enthalten sind. Zum anderen lässt
die Verwendung eines privatschriftlichen
Formulars nicht zwingend erkennen, ob
der Betroffene zum Zeitpunkt der Vollmachtserteilung
noch geschäftsfähig gewesen
ist oder nicht. Nachdem im Rahmen einer
notariellen Beurkundung auch das Vorliegen
der Geschäftsfähigkeit geprüft
wird, sind anschließende Streitigkeiten
zu dieser Frage in der Praxis so gut
wie ausgeschlossen.
Sollte
„nur“ eine privatschriftliche
Form gewählt werden, empfiehlt
es sich, die getroffene Patientenverfügung
regelmäßig etwa im Jahresabstand
immer wieder mit einer entsprechenden
Datumsabgabe zu unterschreiben, damit
diese später nicht als „überholt“
angezweifelt wird.
Für
bestimmte Rechtsgeschäfte ist jedoch
grundsätzlich eine notarielle Form
geboten: Dies betrifft vor allem Vereinbarungen
über Grundstücke, das Vermögen
und den Nachlass. Soll der Vollmachtsnehmer
im Bedarfsfall auch hierüber für
den Patienten verfügen dürfen,
ist es erforderlich, die Vorsorgevollmacht
entsprechend in notarieller Form zu
erteilen (5). Auch folgender weiterer
Gesichtspunkt spricht für die notarielle
Form: Die jüngste Rechtsprechung
des Bundesgerichtshofes (6) zum Erfordernis
einer vormundschaftsgerichtlichen Genehmigung
bei der Entscheidung über die Beendigung
lebensverlängernder Maßnahmen,
die nicht nur für den entschiedenen
Fall eines aufgrund einer Patientenverfügung
handelnden Betreuers, sondern auch für
den Bevollmächtigten aufgrund einer
Vorsorgevollmacht gilt, lässt es
geboten erscheinen, die diesbezügliche
ernsthafte Willensbildung des Patienten
als Vollmachtsgeber durch eine notariell
beurkundete Erklärung zu dokumentieren.
Grundlegende
Entscheidung des Bundesgerichtshofes
Der Bundesgerichtshof hat sich mit Beschluss
vom 17. März 2003 (6) grundlegend
zur Bindungswirkung einer Patientenverfügung
eines später einwilligungsunfähigen
und tödlich erkrankten Patienten
für den Betreuer sowie zur Stellung
des Betreuers und des Vormundschaftsgerichtes
bei der Entscheidung über die Einstellung
lebenserhaltender Maßnahmen geäußert:
Ist ein Patient einwilligungsunfähig
und hat sein Grundleiden einen irreversiblen
tödlichen Verlauf genommen, so
müssen lebenserhaltende oder –
verlängernde Maßnahmen unterbleiben,
wenn dies seinem zuvor – etwa in
Form einer sogenannten Patientenverfügung
– geäußerten Willen
entspricht. Dies folgt aus der Würde
des Menschen, die es gebietet, sein
in einwilligungsfähigem Zustand
ausgeübtes Selbstbestimmungsrecht
auch dann noch zu respektieren, wenn
er zu eigenverantwortlichem Entscheiden
nicht mehr in der Lage ist. Nur wenn
ein solcher erklärter Wille des
Patienten nicht festgestellt werden
kann, beurteilt sich die Zulässigkeit
solcher Maßnahmen nach dem mutmaßlichen
Willen des Patienten, der dann individuell
– also aus dessen Lebensentscheidungen,
Wertvorstellungen und Überzeugungen
– zu ermitteln ist.
Ist für den Patienten ein Betreuer
bestellt, so hat dieser dem Patientenwillen
gegenüber Arzt und Pflegepersonal
in eigener rechtlicher Verantwortung
und nach Maßgabe des §1901
des Bürgerlichen Gesetzbuches (7)
Ausdruck und Geltung zu verschaffen.
Seine Einwilligung in eine ärztlicherseits
angebotene lebenserhaltende oder lebensverlängernde
Behandlung kann der Betreuer jedoch
nur mit Zustimmung des Vormundschaftsgerichts
wirksam verweigern. Für die Einwilligung
des Betreuers und eine Zustimmung des
Vormundschaftsgerichts ist kein Raum,
wenn ärztlicherseits eine solche
Behandlung oder Weiterbehandlung nicht
angeboten wird – sei es, dass sie
von vornherein medizinisch nicht indiziert,
nicht mehr sinnvoll oder aus sonstigen
Gründen nicht möglich ist.
Die Entscheidungszuständigkeit
des Vormundschaftsgerichts ergibt sich
nicht aus einer analogen Anwendung des
§1904 des Bürgerlichen Gesetzbuches
(8), sondern aus einem unabweisbaren
Bedürfnis des Betreuungsrechts.
Verlustgefahr
und Registrierung
Ebenso wie bei Testamenten besteht die
Gefahr, dass eine Patientenverfügung
samt Betreuungsverfügung und Vorsorgevollmacht
im Bedarfsfall nicht aufgefunden oder
gar durch einen interessierten Dritten
unterdrückt wird.
Beispielhaft
hat der Hospizkreis im Landkreis Miesbach
e.V. (9) eine mehrseitige Patientenverfügung
mit Betreuungsverfügung und Vorsorgevollmacht
nach einer Vorlage der Evang.-Luth.
Kirche in Bayern erstellt, die diesen
Gefahren vorbeugt. Denn diese Patientenverfügung
enthält nicht nur ein Exemplar
für die eigenen persönlichen
Unterlagen, sondern weitere für
die Vertrauensperson sowie den behandelnden
Hausarzt. Die Patientenverfügung
mit Betreuungsverfügung ist von
der Vorsorgevollmacht getrennt beziehungsweise
getrennt zu unterschreiben. Eine gesonderte
Bestätigung der Aufklärung
durch einen (unabhängigen) Dritten,
zum Beispiel durch den Hausarzt, verringert
die Gefahr erheblich, dass die Handlungsfähigkeit
bei Erstellen der Patientenverfügung
nachträglich angezweifelt wird.
– Und eine formularmäßige
„dringende Bitte“ um Beachtung
der Patientenverfügung kann beziehungsweise
soll außerhalb des Hauses zusammen
mit dem Ausweis mitgenommen werden.
– Abschließend ist Raum für
spätere Bekräftigungen der
Patientenverfügung und gegebenenfalls
der Vorsorgevollmacht vorgesehen.
Die
amtliche Hinterlegung von Vorsorgevollmachten
und Betreuungsverfügungen bei den
Amtsgerichten – Vormundschaftsgerichten
ist in den einzelnen Bundesländern
unterschiedlich geregelt. Zur Vermeidung
der Gefahr, dass ein Vormundschaftsgericht
mangels Kenntnis von einer entsprechenden
Vollmachtserteilung entgegen dem Willen
des Patienten eine Betreuung anordnet,
hat sich die Bundesnotarkammer zur Schaffung
eines elektronischen Registers für
Vorsorgevollmachten und Betreuungsverfügungen
angenommen (10). Wählt man die
Form der notariellen Patientenverfügung
samt Betreuungsverfügung und gegebenenfalls
Vorsorgevollmacht, kann der beurkundende
Notar mit Zustimmung der Betroffenen
(also Vollmachtsgeber und Vollmachtsnehmer)
dort eine Registrierung veranlassen,
die letztendlich gewährleistet,
dass dem erklärten Willen des Patienten
„im Fall des Falles“ auch
Rechnung getragen wird.
Die
adressatengerechte Patientenverfügung
und Vorsorgevollmacht
In der juristischen Literatur wird immer
wieder darauf aufmerksam gemacht, dass
viele Patientenverfügungen samt
Vorsorgevollmachten, die allgemein angeboten
werden und zum Teil auch über das
Internet abrufbar sind, nicht praktikabel
sind. Die Beschränkung der Vertretungsvollmacht
im Außerverhältnis geht einher
mit einer Vermischung von General- und
Personalvollmacht; Innenverhältnisregelungen
sind überfrachtet; die Befugnis
zur Vornahme unentgeltlicher Geschäfte
durch den Bevollmächtigten ist
ebenso umstritten wie die Befugnis,
mit sich selbst einen Vertrag zu schließen.
Zwei Beispiele:
Wie soll mit der Problematik umgegangen
werden, wenn der irreversibel komatöse
Patient vor seinem absehbaren Tod selbst
nochmals erbt und der Bevollmächtigte
dieses Erbe zu verteilen wünscht?
Darf der Bevollmächtigte die absehbar
nicht mehr benötigte Wohnung des
Betroffenen an sich selbst vermieten?
Um diesen und ähnlichen Problemen
in Beachtung des Willens des Vollmachtsgebers
gerecht zu werden, hat Notar und Oberjustizrat
L. Milzer (10) einen Formulierungsvorschlag
entwickelt, der folgende Eckpunkte enthält:
Die Vorsorgevollmacht wird einem oder
mehreren Personen (dann mit Einzelvertretungsbefugnis)
als Generalvollmacht erteilt. Die völlig
unbeschränkte Vollmacht erstreckt
sich auch auf unentgeltliche Geschäfte.
Der Bevollmächtigte wird von allen
Beschränkungen des §181 BGB
befreit, darf also vor allem auch mit
sich selbst Verträge abschließen.
Die Vollmacht gilt über den Tod
hinaus.
Die Vollmacht in persönlichen Angelegenheiten
umfasst insbesondere das Recht Erklärungen
in Gesundheitsangelegenheiten abzugeben,
in Heilbehandlungen, Operationen und
sonstige ärztliche Maßnahmen
einzuwilligen, Krankenunterlagen einzusehen,
sowie alle Informationen durch die behandelnden
Ärzte einzuholen. Die jeweiligen
Ärzte sind insoweit von ihrer Schweigepflicht
entbunden. Der Bevollmächtigte
darf auch in freiheitsbeschränkende
Maßnahmen durch mechanische Vorrichtungen,
Medikamente oder auf andere Art und
Weise einwilligen und eine mit einer
Freiheitsentziehung verbundene Unterbringung
veranlassen. Der Bevollmächtigte
ist auch berechtigt, Ärzte und
Krankenhäuser anzuweisen, lebensverlängernde
Maßnahmen abzubrechen oder zu
unterlassen.
In der Patientenverfügung wird
betont, dass keine außerordentlichen
Maßnahmen zur Lebensverlängerung,
wie zum Beispiel künstliche Wasser-
und Nahrungszufuhr, Sauerstoffzufuhr,
künstliche Beatmung, Medikation,
Bluttransfusion und Dialyse gewünscht
werden, wenn das Grundleiden nach gesicherter
medizinischer Erkenntnis einen unabwendbaren
Verlauf zum Tode genommen hat. Der Arzt
möge für diesen Fall lediglich
eine angemessene Behandlung zukommen
zu lassen um insbesondere Schmerzen,
Atemnot und Angstzuständen entgegenzuwirken,
auch wenn damit das Risiko einer Lebensverkürzung
verbunden sein sollte. Es besteht auch
Einverständnis darüber, dass
Arzneimittel und Medizinprodukte im
Rahmen einer klinischen Prüfung
unter strikter Einhaltung der dazu ergangenen
gesetzlichen Bestimmungen angewandt
werden, wenn die Anwendung nach den
gesicherten Erkenntnissen der medizinischen
Wissenschaft angezeigt ist, um das Leben
zu retten, die Gesundheit wieder herzustellen
oder das Leiden zu erleichtern. Jeder
behandelnde Arzt, dem eine Ausfertigung
dieser Patientenverfügung vorgelegt
wird, ist ausdrücklich beauftragt
und ermächtigt, seine Entscheidungen
über Behandlungsmaßnahmen
an den vorstehend formulierten Wünschen
zu treffen. Nachdem diese Patientenverfügung
notariell beurkundet worden ist, wird
es nicht für erforderlich angesehen,
diese in den folgenden Jahren schriftlich
oder notariell zu bestätigen. Vielmehr
erfolgt bei Aufhebungs- oder Änderungswünschen
die Einziehung der Urkunde samt der
zugehörigen Ausfertigungen.
Zur Betreuungsverfügung wird ausgeführt,
dass die Vollmacht als umfassende Vorsorgevollmacht
auch gerade für den Fall erteilt
wird, dass der Vollmachtsgeber infolge
einer psychischen Krankheit oder einer
körperlichen, geistigen oder seelischen
Behinderung seine Angelegenheiten nicht
mehr selbst besorgen kann. Sie soll
in diesen Fällen dazu dienen, die
vormundschaftsgerichtliche Bestellung
eines Betreuers zu vermeiden. Wird für
Rechtsgeschäfte, für die der
Bevollmächtigte ungeachtet der
mit dieser Vollmacht intendierten allumfassenden
Bevollmächtigung keine Vertretungsmacht
haben sollte, ein Betreuer bestellt,
so bleibt die Vollmacht im Übrigen
bestehen. In diesem Fall wird bestimmt,
dass der Bevollmächtigte oder einer
der Bevollmächtigten zum Betreuer
bestellt werden soll.
Ohne dass die Berechtigung des Bevollmächtigten
nach Außen im Verhältnis
zu dritten Personen oder Institutionen
eingeschränkt werden soll, wird
im Innenverhältnis zum Bevollmächtigten
bestimmt: Der Bevollmächtigte soll
von der Vollmacht nur auf ausdrückliche
Weisung oder dann Gebrauch machen, wenn
der Vollmachtgeber seine Angelegenheiten
nicht mehr selbst besorgen kann. Im
Innenverhältnis soll für die
Rechtsstellung des Bevollmächtigten
das gemäß §1901 BGB
(7) für den Betreuer geltende Recht
entsprechend gelten. Für den Widerruf
der Vollmachten gelten die allgemeinen
Vorschriften, insbesondere das Erfordernis
erteilte Ausfertigungen der (notariellen)
Vollmacht zurückzufordern.
Die abschließenden Formulierungsvorschläge
befassen sich mit den entsprechenden
Belehrungen, der Wertfestsetzung, der
Mitteilung an das elektronische Register
der Bundesnotarkammer sowie der Erteilung
von Abschriften und Ausfertigungen.
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